| inulwara.blogspot.com |
LAMPIRAN-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
LAPORAN PERKAWINAN DUDA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ****************
b. NIP/Nomor Identitas : ********************
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas/PNS
e. Satuan Organisasi : SDN 1 Birayang
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Birayang, 10-05-1959
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
Pada Tanggal : 16-07-1989
Di : Amuntai
telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini:
a. Nama : ****************
b. NIP/Nomor Identitas : ********************
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Agama Islam SD/PNS
e. Satuan Organisasi : SDN 1 Paya
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 02-02-1965
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3 (tiga);
b. Pasfoto istri hitam putih ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga)lembar;
c. Surat Keterangan Cerai;
d. Fotokopi Daftar Keluarga;
e. Fotokopi SK Pangkat Terakhir.
Masing-masing dalam rangkap 3 (tiga)
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
**************
*************************
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN:
1. Nama : ***************
2. NIP/Nomor Identitas : *************
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
4. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas/PNS
5. Satuan Organisasi : SDN 1 Birayang
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Birayang, 10-05-1959
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama/Kepercayaan Terhada
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
9. Alamat : Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang
Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
II. SUSUNAN KELUARGA:
A. ISTRI
NO. | NAMA | TANGGAL LAHIR | TANGGAL PERKAWINAN | ALAMAT | TANDA TANGAN ISTRI | KET. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Hj. Siti Jaidah | 02-02-1965 | 16-07-1989 | Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kel. Birayang Kec. BAS Kab. HST |
B. ANAK
NO. | NAMA | TANGGAL LAHIR | NAMA IBU/AYAH | KET. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | Faisal A****nsyar | 22-01-1985 | Anak Kandung | |
2. | A | 06-07-1986 | Anak Tiri | |
3. | 09-09-1990 | Anak Kandung | ||
4. | 23-12-2001 | Anak Kandung |
Birayang, 11 Februari 2013
Mengetahui PNS Yang Bersangkutan,
Kepala SDN 1 Birayang,
************** *******************
******************* **********************
LAMPIRAN-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
LAPORAN PERKAWINAN JANDA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : *************
b. NIP/Nomor Identitas : **********************
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Agama Islam SD/PNS
e. Satuan Organisasi : SDN 1 Paya
f. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 02-02-1965
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
Pada Tanggal : 16-07-1989
Di : Amuntai
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan suami sebagai tersebut di bawah ini:
a. Nama : ********************
b. NIP/Nomor Identitas : *********************
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas/PNS
e. Satuan Organisasi : SDN 1 Birayang
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Birayang, 10-05-1959
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3 (tiga);
b. Pasfoto suami hitam putihukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga)lembar;
c. Surat Keterangan Cerai;
d. Fotokopi Daftar Keluarga;
e. Fotokopi SK Pangkat Terakhir.
Masing-masing dalam rangkap 3 (tiga)
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARISbagi suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
**************
*********************
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN:
1. Nama : ***************
2. NIP/Nomor Identitas : ******************
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
4. Jabatan/Pekerjaan : Guru Agama Islam SD/PNS
5. Satuan Organisasi : SDN 1 Paya
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 02-02-1965
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
9. Alamat : Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kelurahan Birayang
Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
II. SUSUNAN KELUARGA:
A. SUAMI
NO. | NAMA | TANGGAL LAHIR | TANGGAL PERKAWINAN | ALAMAT | TANDA TANGAN SUAMI | KET. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | 10-05-1959 | 16-07-1989 | Jl. Merdeka Rt 09 Rw 03 Kel. Birayang Kec. BAS Kab. HST |
B. ANAK
NO. | NAMA | TANGGAL LAHIR | NAMA IBU/AYAH | KET. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | 22-01-1985 | Anak Tiri | ||
2. | 06-07-1986 | Anak Kandung | ||
3. | 09-09-1990 | Anak Kandung | ||
4. | 23-12-2001 | Anak Kandung |
Birayang, 11 Februari 2013
Mengetahui PNS Yang Bersangkutan,
Kepala SDN 1Paya,
********** *******************
******************* **********************
